Formularios para pacientes

Formularios para descargar e imprimir

 

Formularios Generales:

Solicitud para Planes de Pago de Acuerdo a sus Ingresos

Formulario de Registro para Pacientes Nuevos

Autorización para Compartir Mi Información Personal de Salud

Autorización para Revelar/Obtener Información Médica

Forma para que los Pacientes Presenten una Queja

Elsie Allen Campus Forma de Autorizacion de los Padres

HIPAA (Aviso de prácticas de privacidad)

Declaración de Derechos y Responsabilidades del Paciente

 

Formularios Especificos a su Cita:

Visitas de Bebes Sanos 

Teledentista hoja de instrucciones

 

Visitas de Bebes Sanos:

Visita de 2 Meses:

• Evaluación de Salud 0-6 Meses

Visita de 4 Meses:

• ACEs/PEARLS (Español)

Visita de 6 Meses:

• No hay formas necesarias

Visita de 9 Meses:

• ACEs/PEARLS (Español)
• Evaluación de Salud 7-12 Meses

Visita de 12 Meses:

• ACEs/PEARLS (Español)
• Evaluación de Salud 1-2 Años
• Cuestionario de Edad y Etapas – ASQ (12 Meses)

Visita de 15 Meses:

• Evaluación de Salud 1-2 Años
• Ages and Stages (ASQ)

Visita de 18 Meses:

• Evaluación de Salud 1-2 Años
• Cuestionario de Edad y Etapas – ASQ (18 Meses)
• MCHAT (Español)

Visita de 2 Años:

• ACEs/PEARLS (Español)
• Evaluación de Salud 1-2 Años
• Cuestionario de Edad y Etapas – ASQ (12 Meses)
• MCHAT (Español)